Има теми, които са трудни и неприятни, заради негативната емоционална натовареност. Теми, които касаят правната регламентация на житейски казуси, в които превес вземат лични, емоционални, философски и дори религиозни аргументи.
Такава е темата за аутопсията. Въпреки това, тя е изключително важна за пациентите, лечебните заведения и най-вече за развитието на медицината и здравеопазването. Защо е така и какво трябва да знаем?
В Закона за здравето е записано като правило, че „на лицата, починали в лечебно заведение, се извършва патологоанатомична аутопсия след уведомяване на родител, пълнолетно дете, съпруг, брат или сестра.“ Т.е. при настъпила смърт в лечебно заведение, аутопсията е задължителна. Разбира се, предвидена е и възможност близките да подадат молба с искане ръководителят на лечебното заведение да освободи извършването на аутопсия, но това е възможност, а не правило. Освобождаването се извършва със заповед.
Практиката показва, че в преобладаващата част от случаите, аутопсия не се прави. Обикновено причината е, че лечебните заведения представят на наследниците за подпис бланки, с които да се откажат изрично от аутопсия и поради неразбиране или други лични съображения, те ги подписват.
Защо е необходима аутопсия?
Не случайно законодателят е въвел като правило извършването на аутопсия, когато има починал пациент в лечебно заведение. Това дава възможност да се установи конкретната причина за настъпване на смъртта. Това е важно от една страна за самите лекари като е възможност да разгледат детайлно резултатите от извършените от тях медицински дейности, настъпилите патологични процеси, да направят оценка на работата си и резултата от нея и да ги подобряват. От друга страна е възможно да са налице грешки и пропуски в лечението и тяхното доказване при разследване или предявяване на иск от наследниците е в голяма степен зависимо от наличието на аутопсия. При предявени искове за медицински деликт съдът логично приема, че липса на аутопсия „ограничава изследването на причинна връзка между действията на лекарите и настъпилата смърт, ограничава възможностите за изводите на вещите лица.“
Това не означава, че липсата на аутопсия автоматично прави исковете недоказани. Напротив. В съдебни решения изрично се посочва, че единствено въз основа на липсващи данни за аутопсия, не може да се направи извод за липса на действия и бездействия при лечението, за които ответната болница да носи отговорност за обезщетение. Правилно се приема, че непредставянето на документ за аутопсия, защото такава не е провеждана, не може да води автоматично до извода, че няма съмнения относно причините за смъртта, а преценката се прави с оглед изводите от заключението на съдебномедицинската експертиза относно правилността на действията при лечението.
Кога се разрешава освобождаване от аутопсия и свързано ли е с преценка на правилността на проведеното лечение?
Съдебната практика разглежда спорно въпроса дали при отказ от аутопсия на наследниците, ръководителят на лечебното заведение следва да направи преценка, че окончателната диагноза не подлежи на съмнение. В свое решение от 2018г. Окръжен съд Бургас приема, че „молбата от страна на определени лица не е единственото условие за освобождаване от аутопсия. В случай, че са били налице съмнения и съответно въпроси, които да трябва да се разрешат чрез нея, то нито началникът на отделението/изпълнителният директор на болничното заведение биха дали съответното разрешение в тази насока.“ Тази теза се основава на текста на Наредба № 16 от 1996г. за организацията на болничната медицинска помощ в държавните болнични заведения. Същата обаче е издадена на основание Закона за народното здраве (ЗНЗ), който е отменен с влизане в сила на Закона за здравето(ЗЗ). Редът за извършване на патологоанатомични аутопсии и освобождаване от такива на починалите в лечебното заведение лица, уреден в чл. 98, ал. 4 ЗЗ противоречи на чл. 40, ал. 1 от наредбата. Според § 39 от ПЗР на ЗЗ до влизането в сила на актовете по издадените нормативни актове по прилагането на отменения ЗНЗ се прилагат, доколкото не противоречат на този закон.
Считаме за правилна тезата, възприета последователно в решенията на административните съдилища, че се прилага изискването на чл. 98, ал. 4 от ЗЗ и „съгласно актуалната правна уредба е е необходимо диагнозата да не подлежи на съмнение, за да се разреши освобождаване от аутопсия. В продължение на тази логика, не е законосъобразно и правилно да се приема, че при отказ на близките от аутопсия не са налице съмнения относно лечението и причината за смъртта.“
Към кого е адресирано задължението за аутопсия и кой плаща за извършването и?
Практиката тълкува разпоредбата на чл. 98, ал. 1 от ЗЗ в смисъл, че въвежда императивно задължение за извършване на аутопсия и то се отнася до самото лечебно заведение. „Този извод се подкрепя при сравнително тълкуване на разпоредбата на чл. 98, ал. 1 с ал. 4, съгласно която по изрична молба на близките на починалия в случаите по ал. 1, ръководителят на лечебното заведение може да издаде заповед за освобождаване от патологоанатомична аутопсия.“ Съдът приема, че използваният глагол „може“ показва, че е предоставено на субективната преценка на ръководителя дали да издаде заповед за освобождаване от аутопсия и то по изрична молба на близките на починалия, както и че правната норма предоставя в оперативна самостоятелност на управител на болничното заведение въпроса относно произнасяне по такава молба от стана на близките, и след като същият има право на преценка, не действа в условията на обвързана компетентност.
Въпреки извода, че смисълът на закона е да задължи болниците да извършват аутопсия като правило, има лечебни заведения, които определят цена на тази дейност, която близките трябва да заплатят като условие за извършването. Софийски районен съд е разгледал казус, при който е извършена аутопсия на пациент, починал в лечебното заведение, която е заплатена по фактура от неговите близки. Близките на починалия били уведомени за смъртта му и че ако не попълнят писмен отказ, трябва да заплатят цената по ценоразписа, за да се направи аутопсията. Т.е. заплащането на цената е поставено като условие от болницата същата да изпълни законовото си задължение с аргумент, че аутопсията не е медицинска дейност и не се заплаща по нито една клинична пътека от НЗОК. Съдът приема, че болницата е задължена по правилата на Закона за здравето да извърши аутопсия на пациент починал в това лечебно заведение, т.е. това е задължителна медицинска дейност, но след като не се поема от НЗОК, има възможност да се финансира чрез търговски сделки.
Посоченото съдебно решение не е част от задължителната практика и считаме изводите в същото за неправилни по следните аргументи. Действително извършването на аутопсия от болниците, в които са починали пациенти, не се включва в пакета, заплащан от НЗОК по договор. Фактът, че определена медицинска дейност не се заплаща от НЗОК, не означава автоматично, че тя изобщо не се заплаща на лечебните заведения, нито, че същата може да се предлага като услуга по търговска сделка. Още по-малко, когато се касае за изпълнение на законово задължение от страна на болницата. Има дейности, които се финансират по друг ред със средства от държавния бюджет и/или общинските бюджети, а не от НЗОК.
Извършването на патологоанатомични аутопсии на починали в лечебни заведения пациенти се е регламентирало с Наредба № 18 от 2002г. за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична патология“. Същият е отменен през 2016г. и към момента няма издаден нов действащ стандарт. В Раздел IV, т.9 от отменения стандарт е посочено, че „патологоанатомични аутопсии се извършват съгласно изискванията на Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи“. Въпреки, че стандартът е отменен, Наредбата, към която препраща е действаща и в чл. 14, ал. 1 е посочено, че „В многопрофилните лечебни заведения за болнична помощ - търговски дружества със смесена държавна и общинска собственост в капитала, задължително се създават патологоанатомично отделение без легла, спешно отделение с легла за диагностично изясняване до 24 часа и отделение по трансфузионна хематология.“ В чл. 2 е поясснено, че „в патологоанатомичното отделение на лечебните заведения задължително се създава зала за аутопсии и се осъществява пълният обем дейност по клинична патология съгласно съответния медицински стандарт.“ В чл. 28 от същата Наредба е въведено правилото, че „болниците, в които няма патологоанатомично отделение, както и домовете за медико-социални грижи задължително определят помещение за покойници и сключват договори с други лечебни заведения за болнична помощ за извършване на аутопсии при необходимост.“
Към момента издръжката на съдебната медицина и конкретно извършването на аутопсиите се заплаща на болниците от бюджета на Министерството на здравеопазването и цените са определени в Наредба № 2 от 26.10.2011г. за условията и реда за извършване на съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи, включително и за заплащането на разходите на лечебните заведения.
Адв. Силвия Величкова
