Събота, Август 24, 2019

В публичното пространство в последните дни като че ли всички са изненадани, че на Събора на БЛС лекарите отказаха да приемат НРД vchobanova2016. Като че ли НЗОК беше изненадана, че не приехме отстъпките, които направиха в последните дни. Като че МЗ също не разбира как можем да откажем такива добри условия, с подобрен достъп на пациентите и без  намаляване на цени. Някак категоричното решение на най-висшия орган на БЛС остана неразбрано от обществото.
Всъщност, ако някой е изненадан, може би не е мислил за това. Истината е проста.

Лекарите не казаха „НЕ“ на договорените в НРД текстове. Не казаха „НЕ“ на резултатите от преговорите. Не казаха „НЕ“ на осигурените повече направления за преглед и изследвания и на повечето пари за болнична помощ. Не казаха „НЕ“ на контрола. Те казаха „НЕ“ на несигурността.
Медицината е консервативна област. Тя не търпи резки промени на принципа „опит-грешка“. Не е като компютърна игра - ако убият героя, остават му още няколко живота. В медицината грешките не се прощават и се плащат скъпо. Трудно да обясним на хората, че близкият им е починал  поради лошата организация на здравеопазването. Те възприемат лекаря – човека, от когото очакват помощ - като виновен за случилото се. И фиксират негодуванието си към него, дори когато  той е направил възможното, за да бъде спасен пациентът. Вече се уморихме да поемаме вина, която нямаме.
Цялото общество посрещна с надежда заявените реформи на д-р Москов. Намерението да се сложи малко ред в системата на здравеопазване, от която никой не е доволен – лекари, пациенти и институции. Ние, лекарите, също се надявахме, че управляващите ще чуят мнението ни – поне такова желание беше заявено от МЗ в началото.  Съгласихме се НРД да влезе в сила от 1 април, за да могат да бъдат публикувани всички наредби, отнасящи се към начина на работа в здравеопазването.
Какво се случи на практика? Реформата започна с диалог.  Проведоха се няколко заседания на Консултативен съвет „Партньорство за здраве“. Някои идеи бяха обсъдени. После всичко спря – може би нямаше време за обсъждания.
Изработи се  Националната здравна карта. През цялото време в процеса участваха представители на лекарите, на общините, на пациентите, на медицинските сестри. Проведоха се стотици заседания на областно и национално ниво. Като резултат за обществено обсъждане беше публикувана съвсем друга карта - не тази, която беше „окончателна“ предишната вечер.  Общественото обсъждане продължава и досега, НЗК все още е проект. При подобна тактика никой не може да прогнозира каква точно ще бъде окончателната здравна карта и как тя ще се отрази на здравеопазването.
Какво се случи с наредбите?  Написана беше наредба 11, която въведе основен и допълнителен пакет. Всъщност, основа на публикуваната наредба е сега действащият НРД, от който са взети клиничните пътеки и са вписани в наредбата, с някои корекции. При внимателен прочит се оказа, че са допуснати много грешки, някои от които съществени – спешни състояния, налагащи незабавен прием по медицински критерии, се оказаха включени в допълнителния пакет. Изпратихме своите предложения за корекции на МЗ, получихме обещание те да бъдат разгледани и грешките отстранени, но това към днешна дата не се случи, а и не е ясно дали ще се случи.
Наредба 39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията на практика „преписа“ приложенията на НРД 2015, по които и в момента извършваме тези прегледи. Нищо ново в нея, с изключение на намалените прегледи за най-честото хронично заболяване – хипертонията. Обществото, което за първи път видя тези правила в нормативен акт, беше очаровано. Но ние, лекарите, работим по същите тези правила от години и пациентите ползват същите тези услуги от години. Бяха преписани и приложения, които от години не работят. Например профилактичните прегледи на лицата с определен риск. Няма медицинска логика да се прави ежегодно биопсия на простатата, ако пациентът е с риск от карцином на простатата,  или пък ежегодно да се прави колоноскопия на пациент с риск от карцином на дебелото черво. Изпратихме своите коментари. Получихме уверенията на МЗ, че тази наредба ще се промени. Към днешна дата няма промяна.
Публикувана беше наредба за проучване на неудовлетвореността на пациентите по настояване на пациентските организации. Наредбата беше разглеждана в Консултативен съвет „Партньорство за здраве“ в широк кръг. Мнението на всички участници беше категорично – регламентираният в наредбата инструмент за проучването на удовлетвореността на пациентите е неподходящ и ще реализира огромен разход на средства без да генерира желания от институциите ефект. Само един пример за по-голяма яснота. Един от въпросите в наредбата е  „Получихте ли касов бон за заплатената потребителска такса“, с отговори по скала от 1 до 10. Какво значи например отговор „3“? Част от касов бон? Или как да отговори на този въпрос пациент, освободен от заплащане на потребителска такса?  Множество становища бяха изпратени от различни лекарски организации в този дух . Нищо не беше взето пред вид.  Наредбата беше публикувана в първоначалния вариант, без никакви корекции. А резултатите от тези проучвания могат да доведат до прекратяване на договор на лечебното заведение с НЗОК.
За обществено обсъждане е и проект на наредба за определяне на критериите, по които НЗОК ще сключва договор с лечебни заведения, когато същите са повече от необходимите по здравна карта. Важно е за лекарите какви ще бъдат тези критерии и дали ще могат да отговорят на тях, за да сключат договор с НЗОК след април 2016 г. Вчера трябваше да бъде подписан НРД, а все още не са публикувани критериите на МЗ и не е ясно кой ще работи с НЗОК след 1 април тази година.
Седмица преди края на договарянето за НРД 2016 г. беше публикуван и проект за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп на ЗОЛ до медицинска помощ. Изненадващо в проекта се правят и съществени промени в начина на предписване на медикаментите за домашно лечение (принципно регламентирани в друга наредба).  Предписването на медикаменти е важна част от ежедневната дейност в извънболничната помощ и изисква ясни правила. Дали МЗ ще публикува наредбата в този вид или ще промени още нещо съществено в нея – предстои да узнаем. Промените ще трябва да намерят отражение в НРД.
Публикуван беше и стандартът за работа на спешната помощ. С принципно хубава идея, но към днешния момент неизпълнима поради липсата на кадрово обезпечаване и липсата на помещения за спешните центрове, отговарящи на изискванията на стандарта. В проекта беше записано, че стандартът ще влезе в сила след 5 години, но в окончателния вариант този текст липсва. На практика всички центрове за спешна медицинска помощ в момента с 2-3 изключения не отговарят на стандарта, който вече е задължителен.
Връщам се отново към рамковия договор. Наистина, в него договорихме някои добри условия за извършване на дейността. Променихме много текстове, които пречеха на ежедневната ни работа. Договорихме положителни промени в отчитането на дейностите, в информационния обмен между НЗОК и лекарите. Договорихме участие на БЛС в изработването и промените на всички указания и документи, издавани от НЗОК и имащи отношение към изпълнението на НРД. Факт е, че в последния момент постигнахме съгласие по някои съществени спорни моменти в НРД и по финансовата рамка. Всичко това щеше да осигури по-голяма степен на сигурност, че правилата няма да се променят едностранно през срока на договора. Но остана основното – неясната нормативна база, която трябва да определи рамката на рамковия договор. Каквито и да са правилата – добри или не толкова добри, те трябва да бъдат ясни към подписването на договора. А без нормативна рамка НРД не гарантира, че условията няма да се променят. Затова лекарите дори не пожелаха да чуят в подробности какво е договорено. Счетоха, че то не е съществено на фона на нормативната неяснота.  Лекарите  оставиха изцяло на управляващите да определят правилата за работа. И отговорността за последствията от прилагането на наредбите, които тепърва ще бъдат публикувани.  Защото лекарите искат да са сигурни, че ще могат да лекуват пациентите си по най-добрия възможен начин. А такава сигурност няма.
Всички ние ще бъдем свидетели на резултатите от реформите. След година вече ще можем да кажем дали са били добри или лоши. А дотогава ще даваме мнението си на управляващите и ще оставим на тях окончателното решение. Дано да е за добро.


д-р Виктория Чобанова, ОПЛ, дългогодишен секретар на НСОПЛБ, понастоящем член на УС на БЛС. От 2008 г. до момента участва в преговорите за НРД - извънболнична помощ

Въвеждане на коментар... Коментарите ще се опреснят след 00:00.

Бъдете първият коментирал тази статия.

Кажете нещо тук...
Впишете се с ( Регистрация ? )
или изпратете като гост

Log in or Sign up