Въведение

Ракът на гърдата произлиза от клетките на млечната жлеза, които нарастват и се делят неконтролируемо, оформяйки тумор.
• Най-ранният стадий е неинвазивна болест (стадий 0). Ракът е ограничен в дуктуса или лобулите и не се е разпространил в здравата тъкан на млечната жлеза (този стадий се нарича още in situ карцином). Инвазивният карцином е разпространен извън дуктуса или лобулите и е засегнал здравата тъкан на гърдата или лимфни възли или далече от първичното огнище (стадий I-IV).
• Карциномът на гърдата е най-честата причина за смърт при онкоболни жени. Развива се най-често при жени в менопауза и средна възраст 50 г. Рак на гърдата могат да развият и мъже, но е изключително рядко. Болните индивиди от мъжки пол са 1% от всички карциноми на гърдата.

Диагноза

• Най-честите симптоми включват : промени в засегнатата гърда, като подутина(бучка), промяна в зърната, отделяне на секрет от зърното, промяна по кожата на млечната жлеза.
• Методите за диагностика са физикално изследване, мамография и ултразвук (ехография). При някои случаи се използва ядрено-магнитен резонанс. При откриването на тумор се извършва биопсия, която потвърждава или отхвърля диагнозата и определя хистологичния тип.

Лечение
• Лечението се определя от степента на напредналост на заболвяването (от 0 до IV стадий) и от типа на карцинома.
• Хирургия, лъчетерапия, химиотерапия, хормонална терапия и таргетна терапия се използват за лечението на болестта.
• Стадирането на рака на гърдата се определя от размера на тумора, засягането на лимфни възли и дали туморът се е разпространил извън гърдата, в други части на тялото и органи. Системата за стадиране се нарича TNM; Т-тумор, N- нодул (от латински лимфен възел) и М – метастази. Тази информация се използва за определяне на най-подходящото лечение.
• Наличието на биологични маркери като хормонални рецептори и рецептор, наречен HER2, също участват в определянето на подходяща терапия.

Ранен стадий неинвазивен карцином на гърдата. Биологично тестване на тумора.
Пациенти с 0 – стадий тумор се подлагат на операция. Тя може да бъде мастектомия или съхраняваща гърдата. Лъчетерапия се прилага, когато се направи органосъхраняваща хирургична интервенция, а при мастектомия обикновено не е нужна. Пациентите с позитивен тумор за естрогенен рецептор , могат да се подложат на хормонална терапия след операцията и лъчетерапията. Хормоналната терапия се прилага, за да намали риска от рецидив ( завръщане на тумора), както и за превенция от възникване на нови тумори в незасегнатата гърда.
Ранен стадий инвазивен рак на гърдата.
• Пациенти с I- IIA стадий се подлагат на операция, която премахва тумора и всички засегнати лимфни възли. Органосъхраняващите операции винаги са последвани от лъчетерапия. Повечето пациенти след това преминават към адювантно системно лечение.
• Пациенти с твърде голям тумор могат да се подложат на неоадювантно (предоперативно) лечение, което намалява размерите на карцинома, след което следва да бъдат оперирани чрез мастектомия или органосъхраняваща операция.
• Стандартната химиотерапия при ранен инвазивен стадий включва медикаменти от групата на антрациклините (epirubicin, doxorubicin) и/или таксани (docetaxel, paclitaxel), прилагани последователно.
• На пациенти с естроген позитивни туморни рецептори (ER) се препоръчва хормонотерапия. При жени, които не са в менопауза, се прилага обикновено tamoxifen самостоятелно или в комбинация с лекарства, които блокират синтезирането на естрогени от яйчниците (наричат се гонадотропин – релийзинг хормон агонисти). Блокиране на хормоналната продукция от яйчниците може да се постигне и с ароматазни инхибитори. При постменопаузални жени се използва tamoxifen и/или ароматазни инхибитори.
• Пациенти с HER2 позитивен карцином получават анти-HER2 терапия с trastuzumab, както и химиотерапия. При някои пациенти може да се комбинира и с pertuzumab. Neratinib е нов препарат, който също спада към анти-HER2 терапията.

Локално авансирало и метастатично заболяване (наричан още авансирал рак).
• Повечето пациенти с тумор в IIB и III стадий се подлагат на неоадювантна терапия, с основна цел намаляване размерите на тумора. След това гърдата се оперира. В зависимост от биологичните маркери се прилагат химиотерапия, хормонална терапия, анти-HER2 терапия и лъчетерапия.
• Пациенти в IV стадий не подлежат на хирургично лечение, но може и да има изключение в някои случаи.
• ER- позитивните тумори се третират с ароматазни инхибитори, tamoxifen или fulvestrant. В някои случаи тези медикаменти се прилагат в комбинация с тергатна терпаия като циклин-зависима киназни 4/6 (CDK4/6) инхибитори (palbociclib, ribociclib и abemaciclib) или механистичен таргет на рапамицин (mTOR) инхибитори (everolimus).
• ER- негативните и ЕR- позитивните тумори, които са развили резистентност към хормонотерапията, се лекуват с capecitabine, vinorelbine или eribulin. Може да се приложи и таксан или антрациклин.
• За ER-негативни и ER-позитивни тумори , които са резистентни към хормонална терапия, се прилага химиотерапия с capecitabine, vinerelbin или eribulin. В някои случаи тези лекарства се комбинират с таргетна терапия (CDK-4/6 инхибитори), като palbociclib, ribociclib или abemaciclib. Могат да се използват mTOR инхибитори (everolimus).
• За ER-негативни и ER-позитивни тумори , които са резистентни към хормонална терапия, се прилага химиотерапия с capecitabine, vinerelbin или eribulin. Може да се използва таксан или медикаменти от групата на антрациклините.
• HER-2 позитивните тумори се третират с trastuzumab и pertuzumab, в комбинация с химиотерапия (capecitabin, docetaxel, paclitaxel или vinorelbin). По-късно може да си прилага trastuzumab emtansine (T-DM1), trastuzumab, в комбинация с lapatinib. Lapatinib може да се използва и заедно с capecitabine, trastuzumab и др.
• Bevacizumab може да се използва с химиотерапия, но има слаби предимства и не подобрява преживяемостта. Olaparib и talazoparib са нови таргетни терапии, които се използват в лечението на BRCA- асоциирания рак на гърдата (т.е наследствения карцином).

Действия при ранен рак на гърдата след лечението
• Контролни прегледи се извършват на всеки 3-4 месеца за първите 2 години след приключване на лечението и 6-8 месеца за следващите 5 години.
• Прави се мамография всяка година,при някои пациенти се прави ЯМР и ехография. Пациентите на хормонална терапия се мониторират за странични ефекти.

Какво представлява ракът на гърдата ?
Карциномът на гърдата е вид рак, който се развива от клетките на млечната жлеза. Най-често произлизат от дуктуса (тръби, които осигуряват транспорта на млякото до зърното) или лобулите (жлезите, които произвеждат кърма) . Може да се развие и при мъже, макар и рядко.

Ракът на гърдата се категоризира по това дали е инвазивен или не.

Неинвазивен карцином (in situ)
Дуктален карцином in situ е премалигнена лезия – все още не става въпрос за рак, но може да стане инвазивен и да прогресира. При този вид раковите клетки са разположени в дуктоса, но не са преминали границите му и не е засегната здравата тъкан на жлезата.
Лобуларна неоплазия (по-рано наричана лобуларен карцином in situ) е, когато клетките, които тапицират лобулите, са променени. Това е индикация, че има повишен риск от развиване на рак на гърдата. Лобуларната неоплазия не е рак и въпреки че тези пациенти се следят често, много малка част от тях развиват рак на гърдата.

Инвазивен карцином
Инвазивен карцином е, когато ракът се разпространява извън дуктусите (инвазивен дуктален карцином) или лобулите (инвазивен лобуларен карцином). Те от своя страна се класифицират допълнително хистологично; примери : тубуларен, муцинозен, медуларен и папиларен.
Карциномът на гърдата се класифицира според напредналостта на заболяването:

Ранен карцином на гърдата
Когато туморът не се е разпространил извън пределите на гърдата или аксиларните лимфни възли (това са стадий от 0 до IIA). Тези тумори обикновено са операбилни и хирургичното лечение е водещо. В някои случаи може да се приложи неоадювантна (преди операцията) терапия.

Локално авансирал рак на гърдата
За локално авансирал карцином говорим тогава, когато туморът се е разпространил от гърдата към намиращи се наблизо здрави тъкани или лимфни възли (стадий IIB и III). При голяма част от пациентите лечението започва със системна терапия. В зависимост до колко се е разпространил, туморът може да бъде операбилен или неоперабилен.

Метастатичен рак на гърдата
Метастатичен рак е тогава, когато карциномът е засегнал костите, белите дробове, черния дроб и други отдалечени части на тялото. Туморите, намиращи се далече от първичния карцином, се наричат метастази. Метастатичния стадий не може да бъде излекуван, но подлежи на терпаия.
Подтипове рак на гърдата, в зависимост от хормонални рецептори и HER2 експресия.
Растежът на някои тумори се стимулира от женските полови хормони – естроген и прогестерон. Важно е да се установи дали туморът има естрогени рецептори (ER) или прогестерониви (PgR), тъй като позитивните карциноми могат да бъдат лекувани с лекарства ,подтискащи хормоните.
HER2 (рецептор за човешки растежен фактор) е също рецептор, който участва растежа на клетките и се открива в 20% от случаите. Тумори с високи нива на HER2 могат да се лекуват с анти-HER2 терапия.
Тумори, които нямат високи нива на ER, PgR и HER2 се наричат тройно отрицателни.
Туморите могат да бъдат класифицирани в подтипове, съгласно хормоналните и HER2 рецепторите. Луминален –A (ER и PgR позитивни, но HER2 негативни), луминален – B (ER и/или PgR позитивни и HER2 позитивни или отрицателни тумори), HER2 свръхекспресиращи (ER и PgR негативни, HER2 позитивни) и тройно негативни.
Повече информация за влиянието на тези рецептори ще бъде описана в главата : „Как се определя лечението?“ .